Inscrição

 

Associação ao Club of Budapest internacional
O COB Internacional oferece dois tipos de associação:
Club Members e Change the World Supporter

Associação ao Club of Budapest Brasil
Benefícios:
* Participação em encontros para membros e convidados do Club of Budapest Brasil

Formulário de Associação ao Club of Budapest Brasil
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[ ] novo membro [ ] estou renovando minha associação

Fui indicado por:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 
Nome:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
[ ] Dr. [ ] Sr. [ ] Sra
Empresa:
(opcional) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cargo:
(opcional) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
   
[ ] Endereço Comercial [ ] Endereço Residencial
Endereço_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cidade_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CEP_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Estado/ País_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Telefone/ fax_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
   

Valor:
US$100,00 (anual)

Convertidos em reais e destinados a COB Brasil
Pagamento por depósito em conta corrente

Data:_ _/_ _/_ _ _ _

Assinatura: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Dados para depósito em conta
Valor: US$100,00 convertidos em reais
Banco: Itau
Ag.: 0735
Cc.: 27513-3
Antakarana Cultura Arte Ciência Ltda
 

Este formulário deve ser impresso, preenchido e enviado, junto com o comprovante de depósito para:

Willis Harman House
Club of Budapest- Brasil
Rua Nova York, 407
Brooklin - CEP 04560-000
São Paulo - SP
Fax: 55 (11) 3064-4630

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