Contribuições

 

Os Projetos do Instituto de Ciências Noéticas Brasil são realizados graças ao apoio de empresas e pessoas físicas. Aceitamos contribuições voluntárias para projetos específicos.

Formulário de Contribuição Voluntária
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Desejo realizar uma contribuição voluntária para:
[   ] Ponte de Palavras
[   ] Projeto Labirinto
[   ] Programas de Humanização da Medicina
[   ] Projetos Ambientais
[   ] NECON (Núcleo de Estudos do Conhecimento da Neurologia da Escola Paulista de Medicina)
[   ] Encontros Interdisciplinares e Transdisciplinares

Nome:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
[  ] Dr. [  ] Sr. [  ] Sra

Empresa:
(opcional) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  

Cargo:
(opcional) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   

[   ] Endereço Residencial [   ] Endereço Comercial
Endereço:  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Cidade:     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
CEP:         _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   
Estado/ País:  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Telefone/ fax:  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   
E-mail:      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   

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Assinatura:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dados para depósito 
Valor de contribuição voluntária: _ _ _ _ _ _ _ _ 
Banco: Itau 
Ag.: 0735
Cc.: 27513-3 
Antakarana Cultura Arte Ciência Ltda.  

Este formulário deve ser impresso, preenchido e enviado, junto com comprovante de depósito para:

Willis Harman House
Instituto de Ciências Noéticas - Brasil
Rua Nova York, 407
Brooklin - CEP 04560-000
São Paulo - SP
Fax: 55 (11) 3064-4630

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